O lado oculto de uma pandemia: a terceira onda da COVID-19 ou o paciente invisível / The hidden side of a pandemic: the third wave of COVID-19 or the invisible patient

A COVID 19, doença causada pelo vírus SARS-CoV-2, afetou todos os aspectos da vida humana, desorganizando os sistemas de atenção à saúde do mundo inteiro e provocando uma crise econômica e social sem precedentes e de dimensões planetárias. A rapidez com que se alastrou globalmente, o seu potencial de contaminação, o baixo conhecimento do vírus e de sua fisiopatologia, a insuficiência das evidências sobre abordagens farmacológicas e a inexistência de vacinas eficazes agregaram complexidade e incertezas às estratégias de seu enfrentamento. Uma Secretária Municipal de Saúde verbalizou essa situação usando uma metáfora: "Sinto-me pilotando um navio no meio de uma tempestade, sem ver nada ao redor e sem uma carta de navegação. Vou tomando decisões em função do avanço do vírus" (HUÇULAK, 2020). O cenário se torna mais crítico quando se examinam outras variáveis como as interpretações diferenciadas sobre a efetividade das medidas não farmacológicas; a politização de questões técnicas que deveriam ser estabelecidas com base em evidências científicas; a fragilidade da coordenação nacional da pandemia; a concomitância de uma crise sanitária com uma forte crise econômica e social que lhe é consequente; e a polarização entre a saúde (reduzir a incidência da doença e das mortes provocadas) e a economia (proteger as empresas e os empregos, garantir renda para grupos mais vulneráveis e estimular a economia). Além disso, o ambiente da pandemia implica respostas que sejam tomadas de forma rápida em função do avanço avassalador do vírus. Nesse aspecto manifesta-se um claro desequilíbrio entre o avanço da COVID-19 que se dá de forma exponencial e as capacidades de respostas das organizações que se manifestam em escala aritmética.

Desafios do SUS / SUS challenges

Desafios do SUS é uma publicação que aborda a trajetória do Sistema Único de Saúde (SUS) desde a sua criação, ao mesmo tempo que traz reflexões nacionais e internacionais de forma precisa como o sistema de saúde brasileiro vem sendo operacionalizado, tendo como base estudos e acompanhamento in loco em diversos municípios do país. Diante da complexidade de operacionalizar o sistema em um país continental como o Brasil, o mais importante dessa publicação são as sugestões de como enfrentar os problemas e as dificuldades. O livro propõe um singular modelo de atenção às condições crônicas para o SUS e aborda os problemas do financiamento, sugerindo a passagem do sistema de pagamento aos prestadores por valor, por performance, por linhas de cuidado e por capitação. Aponta avanços, como ampliação do acesso, programas exitosos e uma grande produção de serviços. Entre os desafios, estão a organização macroeconômica do sistema de atenção à saúde, que se expressa no dilema fundamental entre a segmentação e a universalização; o modelo de atenção à saúde totalmente inadequado para a atual situação epidemiológica e demográfica no País; e a competição predatória entre o público e o privado.

A construção social da atenção primária à saúde / The social construction of primary health care

Este livro trata da construção, na prática social, da Atenção Primária à Saúde (APS). Portanto, há que se perguntar preliminarmente que APS se deseja construir? Essa pergunta faz sentido, tendo em vista que existem diferentes decodificaçõesde APS. A interpretação mais restrita da APS seletiva a entende como um programaespecífico destinado a populações e regiões pobres, às quais se oferta um conjunto restrito de tecnologias simples e de baixo custo, sem possibilidades de acesso a tecnologias de maior densidade. A interpretação da APS como o nível primário do sistema de atenção à saúde concebe-a como o modo de organizar e fazer funcionar a porta de entrada do sistema, enfatizando a função resolutiva desses serviços sobre os problemas de saúde mais comuns. E a interpretação mais ampla da APS como estratégia de organização do sistema de atenção à saúde que a compreende como uma forma singular de apropriar, recombinar, reorganizar e reordenar todos os recursos desse sistema para satisfazer às necessidades, demandas e representações da população, o que implica a inserção da APS em Redes de Atenção à Saúde (RAS). Há que se ressaltar que no SUS, ainda que o discurso oficial seja de APS como estratégia, na prática social essas três vertentes de interpretação dos cuidados primários se apresentam, coetaneamente, na prática social. É tempo de superar as duas primeiras interpretações e consolidar, definitivamente, a APS como a estratégia de organização do nosso sistema público de saúde. Isso implica superar o ciclo vigente da atenção básica em saúde caracterizado pela expansão do Programa de Saúde da Família (PSF) que não obstante seus bons resultados esgotou-se pela permanência de problemas estruturais que permanecem.

O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde / The care for chronic conditions in primary health care

As condições de saúde podem ser caracterizadas como circunstâncias na saúde das pessoas que se apresentam de forma mais ou menos persistentes e exigem respostas sociais reativas ou proativas, episódicas ou contínuas e fragmentadas ou integradas dos sistemas de atenção à saúde, dos profi ssionais de saúde e dos usuários. A constatação de que a tipologia clássica de doenças transmissíveis e doenças crônicas não transmissíveis não é capaz de dar suporte à organização dos sistemas de atenção à saúde levou à proposta das condições de saúde, desenvolvida no fi nal dos anos 90 por acadêmicos ligados ao modelo de atenção crônica(1,2) e, depois, acolhida pela Organização Mundial da Saúde(3). Conhecer essas condições permite conhecê-las melhor e, assim, poder prevenir os possíveis agravos através de estratégias de promoção da saúde. O recorte da tipologia de condições de saúde faz-se a partir da forma como os profi ssionais, as pessoas usuárias e os sistemas de atenção à saúde se organizam para responder socialmente às demandas colocadas, se de forma reativa, episódica e fragmentada, ou se de forma proativa, contínua e integrada. Essa tipologia está orientada, principalmente, por algumas variáveis-chaves contidas no conceito de condição de saúde: a primeira relaciona-se ao tempo de duração da condição de saúde, breve ou longo; a segunda, a forma de enfrentamento pelos profi ssionais de saúde, pelo sistema de atenção à saúde e pelas pessoas usuárias - se episódica, reativa, fragmentada e feita com foco nas doenças e na queixa-conduta, ou, se contínua, proativa, integrada e realizada com foco nas pessoas e nas famílias por meio de cuidados, mais ou menos permanentes, contidos num plano de cuidado elaborado pela equipe de saúde e pelas pessoas usuárias conjuntamente. É preciso destacar que condição crônica não é igual à doença crônica. Todas as doenças crônicas (diabetes, doenças cardiovasculares, cânceres, doenças respiratórias crônicas, doenças musculoesqueléticas crônicas e outras) são condições crônicas. Mas esse conceito envolve também as doenças infecciosas persistentes (hanseníase, tuberculose, HIV/AIDS, certas hepatites virais e outras), as condições ligadas à maternidade e ao período perinatal (acompanhamento das gestantes e atenção perinatal, às puérperas e aos recém-natos); às condições ligadas à manutenção da saúde por ciclos de vida (puericultura, hebicultura e senicultura); aos distúrbios mentais de longo prazo; às defi ciências físicas e estruturais contínuas (amputações, cegueiras, defi ciências motoras persistentes e outras); às doenças metabólicas; às doenças bucais não agudizadas; e às condições de saúde caracterizadas como enfermidades (illnesses), que se referem ao modo como as pessoas percebem o seu adoecer, ou seja, a resposta subjetiva do indivíduo e/ou de sua rede de relações frente a uma determinada situação de adoecimento(4,5). O fracasso do modelo de atenção aos eventos agudos em responder a situações de saúde dominadas por condições crônicas levou, em diferentes países e em diversas instituições, a uma busca por modelos de atenção às condições crônicas. Surgiram,então, vários modelos de atenção às condições crônicas relatados na literatura internacional(6). Os modelos mais expressivos são o modelo de atenção crônica (CCM), o modelo seminal, e o modelo da pirâmide de risco (MPR). O CCM, proposto nos Estados Unidos da América(2), encontra um ambiente melhor de desenvolvimento em sistemas de atenção à saúde públicos e universais(7), e compõe-se de seis elementos, subdivididos em dois grandes campos: o sistema de atenção à saúde e a comunidade. No sistema de atenção à saúde, as mudanças devem ser feitas na organização da atenção à saúde, no desenho do sistema de prestação de serviços, no suporte às decisões, nos sistemas de informação clínica e no autocuidado apoiado. Na comunidade, as mudanças estão centradas na articulação dos serviços de saúde com os recursos da comunidade. Esses seis elementos apresentam inter-relações que permitem desenvolver pessoas usuárias informadas e ativas, e equipe de saúde preparada e proativa para produzir melhores resultados sanitários e funcionais para a população. O segundo modelo de grande impacto internacional, o modelo da pirâmide de riscos (MPR), assenta-se na estratifi cação dos riscos da população. Isto defi ne as estratégias de intervenção em autocuidado e em cuidado profi ssional. Por sua vez, o cuidadoprofissional, em função dos riscos, define a tecnologia de gestão da clínica a ser utilizada, se gestão da condição de saúde ou se gestão de caso(8). As evidências recolhidas na literatura internacional sobre os modelos de atenção à saúde e a singularidade do Sistema Único de Saúde (SUS) fizeram com que se desenvolvesse um modelo de atenção às condições crônicas (MACC) que pudesse ser aplicado ao sistema público de saúde brasileiro(9). A base do MACC é o CCM, mas esse modelo de origem foi expandido, com a incorporação de outros dois modelos, o MPR e o modelo da determinação social da saúde(10), para se adaptar às exigências de um sistema de atenção à saúde público e universal como o SUS. O MACC está construído em três colunas: numa coluna está a população total estratificada em subpopulações por estratos de risco; noutra coluna estão os diferentes níveis de determinação social da saúde: os determinantes intermediários, proximais e individuais; e na terceira estão os cinco níveis das intervenções de saúde sobre os determinantes e suas populações: intervenções promocionais (nível 1), preventivas (nível 2) e de gestão da clínica sobre as condições crônicas estabelecidas (níveis 3, 4 e 5). Especificamente em relação à sua aplicação na atenção primária à saúde, fez-se uma pesquisa avaliativa rigorosa no município de Santo Antônio do Monte, Minas Gerais, Brasil. A intervenção ocorreu de junho de 2013 a dezembro de 2014, focando em quatro grupos-alvo: indivíduos com hipertensão arterial, indivíduos com diabetes, mulheres grávidas e crianças menores de dois anos(11). Os resultados, tanto na pesquisa quantitativa quanto na qualitativa, foram muito positivos. Outra avaliação mostrou resultados positivos do MACC na organização em rede da atenção primária à saúde e da atenção ambulatorial especializada(12). Diante dessa importante temática, o presente número da Revista Brasileira em Promoção da Saúde - RBPS - traz, para complementar esse diálogo, três artigos originais relacionados às condições crônicas em diferentes contextos da Saúde Coletiva e seu impacto na vida dos pacientes. Os principais achados dessas pesquisas dão enfoque: na atividade física como meio de reduzir o risco cardiovascular em idosos hipertensos(13), na associação da deficiência de vitamina D e suas implicações nos pacientes com diabetes tipo 1(14), e por último, os sentimentos de rejeição, tristeza e angústia oriundos de uma gravidez indesejada ao grande impacto na vida psicológica de adolescentes(15). A RBPS cumpre, assim, uma vez mais, a função de trazer aos pesquisadores e aos leitores temas de grande valia e interesse científico na promoção da saúde. (AU)

Health conditions can be defined as circumstances in people's health which are more or less persistent and which require reactive or proactive, episodic or continuous and fragmented or integrated social responses from health care systems, health professionals and health care users. The finding that the classic typology of communicable diseases and noncommunicable diseases cannot support the organization of health care systems led to the proposal of health conditions, which was developed in the late 1990s by scholars linked to the chronic care model(1,2) and then adopted by the World Health Organization(3). Knowing such conditions allows to know them better and thus be able to prevent possible diseases through health promotion strategies. The study of the typology of health conditions is based on the way health professionals, health care users and health care systems are engaged to respond socially to the demands, whether in a reactive, episodic and fragmented way, or in a proactive, continuous and integrated way. Such typology is mainly based on some key variables contained in the concept of health condition: the first refers to the duration of the health condition ­ short or long; the second is the way health professionals, health care systems and health care users fight such conditions ­ an episodic, reactive and fragmented approach focused on diseases and complaints or a continuous, proactive and integrated approach focused on people and families through more or less permanent care contained in a plan of care prepared by the health team and the users together. It should be noted that chronic condition is not the same as chronic disease. All chronic diseases (diabetes, cardiovascular diseases, cancers, chronic respiratory diseases, chronic musculoskeletal diseases, and others) are chronic conditions. But this concept also encompasses persistent infectious diseases (leprosy, tuberculosis, HIV/AIDS, certain viral hepatitis, and others), maternal and perinatal conditions (follow-up of pregnant women and perinatal, postpartum and newborn care); conditions linked to the maintenance of health throughout life cycles (child care, adolescent care and older person care); long-term mental disorders; continuous physical and structural disabilities (amputations, blindness, persistent motor deficits, and others); metabolic diseases; non-acute oral diseases; and health conditions characterized as illnesses, which refer to the way people perceive their disease, that is, the subjective response of individuals and/or their network of relationships to a particular disease(4,5). The model of care for acute events has failed to respond to health situations dominated by chronic conditions, which has led different countries and several institutions to seek models of care for chronic conditions. Several models of care for chronic conditions have been reported in the international literature(6). The most significant models are the chronic care model (CCM), the seminal model, and the risk pyramid model (RPM). The CCM, proposed in the United States of America(2), works best in public and universal health care systems(7) and is composed of six elements subdivided into two main fields: the health care system and the community. In the health care system, changes must be made to the organization of health care, to the service delivery system design, to decision support, to clinical information systems and to self-management support. In the community, the changes are centered on the integration between health care services and community resources. These six elements present interrelationships that allow the development of informed and active users and a prepared and proactive health team to produce better health and functional outcomes for the population. The second major international impact model, the risk pyramid model (RPM), is based on population risk stratification. This determines self-care and professional care intervention strategies. Professional care, depending on the risks, determines the clinic management technology to be used: health condition management or case management(8). International evidence on health care models and the uniqueness of the Unified Health System (Sistema Único de Saúde ­ SUS) led to the development of a chronic condition care model (CCCM) that could be applied to the Brazilian public health system(9). The basis of the CCCM is the CCM, but this model of origin has been expanded to incorporate two other models, the RPM and the model of social determinants of health(10), to adapt to the requirements of a public and universal health care system such as the SUS. The CCCM is built on three columns: one column features the total population divided into subpopulations by risk strata; another column features the different levels of social determinants of health: intermediate, proximal and individual determinants; and the third column features the five levels of health interventions on determinants and their populations: promotional interventions (level 1), preventive interventions (level 2) and clinic management interventions on established chronic conditions (levels 3, 4 and 5). With regard to its application in primary health care, a rigorous evaluation research was carried out in the municipality of Santo Antônio do Monte, Minas Gerais, Brazil. The intervention took place from June 2013 to December 2014 and focused on four target groups: individuals with hypertension, individuals with diabetes, pregnant women and children under two years old(11). The results of both the quantitative and qualitative analyses were very positive. Another evaluation showed positive effects of CCCM on the organization of a network of primary health care and specialized outpatient care(12). Given the relevance of this subject, the present issue of the Brazilian Journal in Health Promotion (Revista Brasileira em Promoção da Saúde ­ RBPS) complements this dialog by featuring three original articles on chronic conditions in different contexts of Public Health and their impact on the life of patients. The main findings of these studies focus on: physical activity as a means of reducing cardiovascular risk in hypertensive older patients(13), the association of vitamin D deficiency and its consequences in patients with type 1 diabetes(14), and, finally, feelings of rejection, sadness and anguish arising from an unwanted pregnancy and the great impact on the psychological life of adolescents(15). RBPS fulfills, once again, the function of bringing to researchers and readers themes of great value and scientific interest in the health promotion field. (AU)

Las redes de atención de salud / Health care networks

Todas las grandes transformaciones sociales parten necesariamente de un cuerpo de ideas que desafía las bases que sustentan una determinada realidad que obstaculiza avances y da señales de agotamiento. Todo cambio profundo de la realidad implica la construcción de consensos y convergencias que conquisten corazones y mentes, movilizando las fuerzas políticas y sociales necesarias para sustentación del proceso de transformación. La práctica, sin una buena teoría, es ciega. La teoría, desvinculada de la acción transformadora, es estéril. La buena teoría cuando se transforma en fuerza social gana la capacidad de revolucionar la vida. La práctica militante, armada con una buena teoría, gana profundidad y dimensión estratégica. La lucha por la construcción de un sistema público de salud en Brasil de acceso universal, con cobertura integral y calidad, forma parte de los sueños y conquistas de una generación forjadora de los valores de equidad y democracia. El SUS es la expresión, en el campo de la salud, de la aspiración de un país justo y del compromiso con la ciudadanía. Esa profunda transformación introducida en el sistema público de salud tiene su historia y sus actores. Todo gran conjunto de ideas transformadoras, antes de convertirse en patrimonio colectivo y de diluir las digitales que impregnaron su nacimiento, surge a partir de la reflexión crítica de algunos pocos "intelectuales orgánicos" que organizan el pensamiento, profundizan en el diagnóstico y el conocimiento sobre límites y potencialidades presentes en la realidad, levantan estrategias, proponen desafíos, lanzan las bases del proceso transformador. En la reforma sanitaria brasileña no fue diferente. El amplio movimiento social, político y comunitario que acompaña la historia del SUS, fue permanentemente alimentado por el trabajo militante y cualificado de un conjunto de intelectuales sanitaristas. Uno de los pilares incontestables del éxito relativo del SUS hasta hoy es la solidez de su marco teórico y conceptual. En ese escenario, algunos grandes formuladores e intelectuales se destacan. Eugênio Vilaça Mendes es uno de ellos. Eugênio concentra una rara combinación de cualidades.

O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família

[Apresentação] O SUS é um sistema que se organiza de forma fragmentada e que responde às demandas sociais com ações reativas, episódicas e voltadas, prioritariamente, para as condições agudas e para as agudizações das condições crônicas. Isso não deu certo nos países desenvolvidos, isso não está dando certo no Brasil. A solução para essa crise está em acelerar a transição do sistema de atenção à saúde por meio de reformas profundas que implantem as redes de atenção à saúde, coordenadas pela atenção primária à saúde. Uma atenção primária à saúde, na perspectiva das redes de atenção à saúde, deve cumprir três funções essenciais que lhe imprimem a característica de uma estratégia de ordenação dos sistemas de atenção à saúde: a função resolutiva de atender a 85% dos problemas mais comuns de saúde; a função ordenadora de coordenar os fluxos e contrafluxos de pessoas, produtos e informações nas redes; e a função de responsabilização pela saúde da população usuária que está adscrita, nas redes de atenção à saúde, às equipes de cuidados primários. Só será possível organizar o SUS em redes de atenção à saúde se a atenção primária à saúde estiver capacitada a desempenhar adequadamente essas três funções. Só, assim, ela poderá coordenar as redes de atenção à saúde e constituir a estratégia de reordenamento do SUS. Este livro parte desse suposto e está estruturado de modo a levar o leitor a compreender essa crise, a entender a proposta de redes de atenção à saúde, mas se destina, fundamentalmente, a examinar a questão da atenção primária à saúde no SUS. Busca alicerçar suas ideias em evidências científicas produzidas no exterior e no Brasil e provindas de uma ampla revisão bibliográfica.

O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família / The care of chronic conditions in primary care: the imperative of strengthening the strategy of family health

O imperativo da consolidação da Estratégia da Saúde da Família (ESF), de autoria do sanitarista Eugênio Vilaça, foi lançado durante as festividades dos 30 anos do CONASS. O Brasil tem uma longa história de Atenção Primária à Saúde (APS), em seu sistema público de saúde, que começou no início do século XX até chegar ao ciclo atual da atenção básica, caracterizado pela implantação do Programa de Saúde da Família (PSF). Este livro percorre esse trajeto e demonstra que o PSF tem sido uma política pública de sucesso. O PSF, dada a persistência de problemas estruturais não solucionados ­ muitos deles agravados pela situação de saúde de transição demográfica acelerada e de tripla carga de doenças ­, não foi capaz de resolver os problemas mais comuns da saúde, de prover atenção adequada às condições agudas e crônicas e de coordenar as redes de atenção à saúde. Esse modelo de APS, como programa, apesar de seus bons resultados, chegou ao seu limite e esgotou-se. É preciso transformar o PSF numa estratégia de reordenamento do SUS. Ou seja, é preciso inaugurar um novo ciclo da APS que, indo além do discurso, implante, efetivamente, a ESF como um novo paradigma de cuidados primários à saúde. A consolidação da ESF implica a adoção de uma agenda ampla de mudanças que este livro propõe e detalha. Dentre elas, a implantação de um modelo de atenção às condições crônicas que convoca transformações profundas na clínica e na gestão da ESF. O livro mostra o acerto da Organização Mundial da Saúde (OMS) ao indicar a urgência e a profundidade das reformas da APS. "Agora mais do que nunca" é preciso consolidar a ESF no SUS. Uma revolução na APS é possível, mesmo com o constrangimento de recursos do SUS. E uma revolução na APS ­ a consolidação definitiva da ESF ­ levará a uma revolução na saúde pública brasileira. A consolidação da ESF não será uma luta fácil, nem rápida, muito menos barata. Mas a ESF não é um problema sem soluções, mas uma solução com problemas que devem e podem ser superados se houver vontade política para tanto. Essas são as ideias centrais deste livro que se sustentam em robustas evidências científicas.

As redes de atenção à saúde / Health care networks

As Redes de Atenção à Saúde, lançado em 2011 e escrito pelo sanitarista Eugênio Vilaça, propõe a reflexão a respeito da necessidade de superar a fragmentação do sistema, de organizá-lo corretamente diante das condições crônicas, e de qualificar a Atenção Primária à saúde como base e centro organizador das Redes de Atenção à Saúde. "Os sistemas de saúde predominantes em todo mundo estão falhando, pois não estão conseguindo acompanhar a tendência de declínio dos problemas agudos e de ascensão das condições crônicas. Quando os problemas de saúde são crônicos, o modelo de atenção às condições agudas não funciona". Esta advertência da Organização Mundial da Saúde está na base da crise contemporânea dos sistemas de atenção à saúde, no Brasil e no mundo. Para superá-la são necessárias mudanças profundas que convocam a implantação de sistemas integrados, coordenados pela APS: as redes de atenção à saúde. Esta é a tese central deste livro que se sustenta em robustas evidências científicas.

Inovação nos sistemas logísticos: resultados do laboratório de inovação sobre redes integradas de atenção à saúde baseadas na APS / Innovation in logistics systems: results from the laboratory of innovation on integrated networks of health care based on APS

Série técnica para gestores do SUS sobre redes integradas de atenção à saúde baseadas na APS, n.1.

Prospecção de evidências científicas para tomada de decisão na gestão da saúde pública: a experiência da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais

Objetivos: Obter evidências para orientar o gestor de saúde quanto à  implementação de serviços de cirurgia cardíaca. Método: Revisão assistemática da literatura. Resultados: Exceto o pólo macrorregional do Jequitinhonha, todos os outros contemplam o critério populacional de 500 mil habitantes para instalação de um serviço de cirurgia cardíaca. Os poucos serviços de cirurgiacardíaca que apresentavam grande volume e os que realizaram um volume mínimo de 150 cirurgias/ano estão, em sua maioria, apresentando estabilidade ou tendência decrescente no volume desses procedimentos. Alguns, com volume abaixo de 200 cirurgias/ano, apresentam tendência incremental.A maioria (88%) dos serviços de cirurgia cardíaca apresenta taxa de mortalidade acima de 5%. Conclusão£o: Apesar do critério populacional ter sido contemplado, a maioria dos serviços de cirurgia cardíaca não satisfaz importantes critério de qualidade largamente utilizados para o credenciamento desse tipo de tecnologia.